Déclaration de sinistre "véhicules"

Les champs signalés par astérisque sont obligatoires.

Mes informations de contact

Titre

Nom*

Prenom*

Date de naissance*

Rue*

Numéro*

Numéro de boite

Code postal*

Commune*

Pays*

Adresse e-mail*

Numéro de GSM*

Societé

Numéro de police d'assurance

Numéro de plaque d'immatriculation

Date du sinistre

Heure du sinistre

Lieu du sinistre

Veuillez indiquer ici l'adresse exacte du lieu du sinistre.

Circomstances du sinistre

N'hésitez pas à nous fournir le plus de détails possibles afin de nous permettre de traiter au mieux votre dossier.

Type de sinistre Accident
Vol

Existe-t-il une partie adverse? Si oui, veuillez remplir ses informations de contact Oui
Non

Nom

Prenom

Contact

Remarques éventuelles

Sélectionner les fichiers:

J'accepte la Politique de confidentialité